Artikel kesehatan kerja | Artikel kesehatan umum | Jasa Kesehatan Kerja | Jasa Kesehatan | Alat Kesehatan | Training Kesehatan | Alat Safety | Emergency medicine | Drugs | Law | Knowledge | USANA | Weight Loss | Cosmetic | Sport | Healthy Food | General Practice | Anti Aging | Sexual Problems | Perawatan Kulit | Perawatan Rambut | Obstetric |
Health Talk
Health Risk Assesment
Vaccination
Hearing Conservation Program
First Aid Program
Konsultasi Kesehatan Kerja
Audit Kesehatan Kerja
Medical Emergency Response
Respiratory Protection Program
Ergonomi
Drugs and Equipment

 

PARTOGRAPH : APA ITU?

 

PENDAHULUAN

Di antara 5 penyebab utama kematian ibu di negara berkembang seperti Ethiopia yaitu :

-hipertensi,

-perdarahan,

- infeksi,

-persalinan yang terhambat dan

-aborsi yang tidak aman,

3 penyebab yaitu (perdarahan, infeksi, persalinan yang terhambat) sangat berkorelasi dengan persalinan yang berkepanjangan.

Yang lebih spesifik, perdarahan pascapersalinan dan sepsis postpartum (infeksi) sangat umum terjadi ketika persalinan berlangsung lebih lama dari 18-24 jam.

Persalinan yang terhambat adalah akibat langsung dari persalinan yang berkepanjangan.

Untuk menghindari komplikasi semacam itu, bagan yang disebut partograf akan membantu Anda mengidentifikasi perkembangan abnormal persalinan yang berkepanjangan dan yang mungkin terhambat.

Ini juga akan mengingatkan Anda akan tanda-tanda gawat janin.

NILAI PARTOGRAPH

Partograf adalah presentasi grafis tentang kemajuan persalinan, dan kondisi janin dan ibu selama persalinan.

Ini adalah alat terbaik untuk membantu Anda mendeteksi apakah persalinan berkembang normal atau tidak normal, dan untuk memperingatkan Anda sesegera mungkin jika ada tanda-tanda gawat janin atau jika tanda vital ibu menyimpang dari rentang normal.

Penelitian telah menunjukkan bahwa komplikasi ibu dan janin akibat persalinan yang berkepanjangan kurang umum terjadi ketika kemajuan persalinan dipantau oleh petugas persalinan dengan menggunakan partograf.

Untuk alasan ini, Anda harus selalu menggunakan partograf saat menghadiri wanita yang sedang melahirkan, baik di rumahnya atau di Klinik Kesehatan.

 

Ingatlah bahwa persalinan yang berjalan dengan baik membutuhkan bantuan lebih sedikit daripada persalinan yang berlangsung tidak normal.

Mendokumentasikan temuan Anda pada partograf selama persalinan memungkinkan Anda untuk mengetahui dengan cepat apakah ada yang tidak beres, dan apakah Anda harus merujuk ibu tersebut ke pusat kesehatan atau rumah sakit terdekat untuk evaluasi dan intervensi lebih lanjut.

Description: http://helid.digicollection.org/documents/who38e/p30.gif

 

Description: Image result for PARTOGRAPH

 

CARA BACA PARTOGRAPH

 

-Segera di bawah rincian identifikasi pasien, Anda merekam Fetal Heart Rate pada awalnya dan kemudian setiap 30 menit. Skala untuk detak jantung janin mencakup kisaran 80 sampai 200 denyut per menit.

-Di bawah detak jantung janin, ada dua baris yang berdekatan. Yang pertama diberi label Liquor - yang merupakan istilah medis untuk cairan amnion; Jika selaput janin telah pecah, Anda harus mencatat warna cairan awalnya dan setiap 4 jam.

-Baris di bawah 'Liquor' diberi label Molding; Ini adalah sejauh mana tulang tengkorak janin saling tumpang tindih karena kepala bayi dipaksa menuruni jalan lahir; Anda harus menilai tingkat moulding awalnya dan setiap 4 jam

-Di bawah 'Moulding' ada area dari partograph berlabel Cervix (cm) (Plot X) untuk merekam dilatasi serviks, yaitu diameter leher rahim ibu dalam sentimeter. Area partograf ini juga dimana Anda merekam Descent of Head (Plot O), yaitu sejauh mana kepala bayi telah turun. Anda mencatat pengukuran ini sebagai X atau O, awalnya dan setiap 4 jam. Ada dua baris di bagian bawah partograf ini untuk menuliskan jumlah jam sejak Anda mulai memantau persalinan dan waktu setiap saat.

-Bagian selanjutnya dari partograf adalah untuk merekam Kontraksi per 10 menit (menit) pada awalnya dan setiap 30 menit.

-Berikut adalah dua baris untuk pencatatan administrasi oksitosin selama persalinan dan jumlah yang diberikan. (Ini adalah keputusan dokter! Namun, Anda akan dilatih untuk memberikan oksitosin setelah bayi lahir jika ada risiko perdarahan pascamelahirkan.)

-Area berikutnya diberi label Obat yang diberikan dan cairan IV diberikan kepada ibu.

-Di dekat bagian bawah partograf adalah tempat Anda mencatat tanda vital ibu; bagan itu diberi label Pulse dan BP (tekanan darah) dengan rentang kemungkinan 60 sampai 180. Di bawah ini Anda mencatat suhu Temp ° C (suhu).

-Pada bagian paling bawah Anda mencatat karakteristik urin ibu: protein, aseton, volume. Anda belajar bagaimana menggunakan urine dipstick untuk menguji adanya protein (albumin) selama perawatan antenatal.

WARNA CAIRAN AMNION

Jika memiliki darah merah segar di dalamnya, ini adalah tanda peringatan bahwa ibu mungkin mengalami perdarahan secara internal; Jika memiliki mekonium hijau tua (tinja pertama bayi) di dalamnya, ini adalah tanda gawat janin.

ALERT LINE DAN ACTION LINE

Pada bagian dilatasi serviks dan turunnya kepala janin, ada dua garis diagonal yang diberi label Alert and Action.

Garis Alert dimulai pada dilatasi serviks 4 cm dan bergerak secara diagonal ke atas sampai titik dilatasi penuh yang diharapkan (10 cm) pada kecepatan 1 cm per jam.

Garis Aksi sejajar dengan garis Alert, dan 4 jam di sebelah kanan garis Alert. Kedua garis ini dirancang untuk memperingatkan Anda agar segera bertindak jika persalinan tidak berjalan normal.

PENCATATAN DAN INTERPRETASI PROGRES PERSALINAN

-Persalinan progress yang normal biasanya ditandai dengan setidaknya dilatasi serviks minimal 1 cm per jam, setelah persalinan memasuki tahap pertama aktif persalinan.

-Hal penting lainnya adalah bahwa (kecuali jika Anda mendeteksi masalah maternal atau janin), setiap 30 menit Anda akan menghitung detak jantung janin selama satu menit penuh, dan kontraksi uterus selama 10 menit.

 

-Anda harus melakukan pemeriksaan vagina digital pada awalnya untuk menilai:

*Tingkat pembukaan serviks dan dilatasi serviks

*Bagian presentasi janin

*Status membran janin (utuh atau pecah) dan cairan ketuban

*Ukuran relatif pelvis ibu untuk memeriksa apakah pinggirannya cukup lebar agar bayi bisa melewatinya.

-Setelah itu, dalam setiap 4 jam Anda harus memeriksa perubahannya:

*Dilatasi serviks

*Perkembangan edema serviks (serviks tipis awalnya bisa menjadi lebih tebal jika wanita mulai mendorong terlalu dini, atau jika persalinan terlalu lama dengan sedikit perubahan dilatasi serviks)

*Posisi (janin, jika Anda bisa mengidentifikasinya)

*Penurunan kepala janin

*Pengembangan molding dan caput

*Warna cairan amnion (jika selaput janin sudah pecah).

Anda harus mencatat setiap temuan Anda pada partograf pada interval waktu yang disebutkan sebagai progress persalinan.

Grafik yang Anda tulis akan menunjukkan kepada Anda apakah semuanya berjalan dengan baik atau satu atau lebih pengukuran perlu mendapat perhatian.

-Saat Anda mencatat temuan pada partograf, pastikan bahwa:

*Anda menggunakan satu bentuk partograf untuk setiap ibu yang bersalin. (Kadang-kadang, Anda dapat membuat diagnosis tentang persalinan sejati dan mulai merekam pada partograf tersebut, namun kemudian Anda kemudian menyadari bahwa itu sebenarnya adalah persalinan yang palsu.Anda dapat memutuskan untuk mengirim wanita tersebut ke rumah atau menasihati dia untuk melanjutkan kegiatan kesehariannya yang normal. Persalinan sejati akhirnya terbentuk, gunakan partograf baru dan bukan yang sebelumnya dimulai).

*Anda mulai merekam pada partograf saat persalinan berada dalam tahap pertama aktif (pelebaran serviks 4 cm ke atas).

*Rekaman Anda harus terlihat jelas sehingga siapa saja yang tahu tentang partograf dapat memahami dan menafsirkan tanda yang telah Anda buat.

*Jika Anda harus merujuk ibu ke fasilitas kesehatan tingkat yang lebih tinggi, Anda harus mengirim partograf tersebut dengan catatan arahan Anda dan catat interpretasi partograf Anda di catatan.

DILATASI CERVIX

Description: Image result for PARTOGRAPH

-Seperti yang Anda pelajari tahap pertama persalinan terbagi dalam tahap laten dan aktif.

- Fase laten pada awal persalinan berlangsung sampai dilatasi serviks adalah 4 cm dan disertai dengan pembukaan serviks .

-Fase laten bisa berlangsung hingga 8 jam, meski biasanya selesai lebih cepat dari ini.

-Meskipun penilaian rutin terhadap kesehatan ibu dan janin dan catatan semua temuan harus dilakukan, ini tidak diplot pada partograf sampai persalinan memasuki fase aktif.

-Pemeriksaan vagina dilakukan kira-kira setiap 4 jam dari titik ini sampai bayi lahir.

-Fase aktif tahap pertama persalinan dimulai saat serviks berdiameter 4 cm dan selesai dilatasi penuh, yaitu 10 cm.

-Kemajuan dilatasi serviks selama fase aktif minimal 1 cm per jam (seringkali lebih cepat pada ibu multigravida).

Pada bagian dilatasi serviks partograf, di sisi kiri, adalah angka 0-10. Setiap bilangan / kuadrat mewakili dilatasi 1 cm. Sepanjang bagian bawah bagian ini adalah 24 kotak, masing-masing mewakili 1 jam.

-Dilatasi serviks diperkirakan oleh pemeriksaan vagina dan dicatat pada partograf dengan tanda X setiap 4 jam.

-Dilatasi serviks pada wanita multipara mungkin perlu diperiksa lebih sering daripada setiap 4 jam pada persalinan lanjut, karena kemajuan mereka cenderung lebih cepat daripada wanita yang melahirkan untuk pertama kalinya.

-Jika selaput ketuban telah pecah dan wanita tidak mengalami kontraksi, jangan melakukan pemeriksaan vagina digital, karena tidak membantu menegakkan diagnosis dan ada risiko membawa infeksi ke ibu dan bayi.

 

 

 

 

 

 

PENURUNAN KEPALA FETUS

 

Description: Assessing the station (descent) of the fetal head by vaginal examination, relative to the ischial spines in the mother's pelvic brim.

 

Agar persalinan berjalan dengan baik, dilatasi serviks harus disertai dengan turunnya kepala janin, yang diplot pada bagian partograf yang sama, namun menggunakan O sebagai simbolnya.

Tapi sebelum Anda bisa melakukan itu, Anda harus belajar memperkirakan kemajuan keturunan janin dengan mengukur stasiun kepala janin, seperti yang ditunjukkan pada Gambar diatas.

Stasiun hanya dapat ditentukan dengan pemeriksaan vagina wanita dengan jari Anda, dan dengan mengacu pada posisi bagian presentasi tengkorak janin yang relatif terhadap ischial spine di pinggiran panggul ibu.

-Seperti yang dapat Anda lihat dari Gambar diatas, ketika kepala janin berada pada tingkat yang sama dengan ischial spine , ini disebut stasiun 0.

-Jika kepala lebih tinggi dari jalan lahir daripada iskial spine, stasiun diberi angka negatif.

Di stasiun -4 atau -3 kepala janin masih 'mengambang' dan belum masuk panggul ; di stasiun -2 atau -1 itu turun lebih dekat ke ischial spine.

-Jika kepala janin lebih rendah dari jalan lahir daripada ischial spine, stasiun diberi angka positif.

-Di stasiun 1 dan bahkan lebih di stasiun +2, Anda akan dapat melihat bagian presentasi kepala bayi menonjol ke depan selama kontraksi persalinan.

-Di stasiun +3 kepala bayi crowning, yaitu terlihat di lubang vagina bahkan di antara kontraksi.

Serviks harus dilatasi sepenuhnya pada titik ini.

-Sekarang setelah Anda mengetahui tentang berbagai stasiun keturunan janin, ada komplikasi saat merekam posisi ini pada partograf. Pada bagian partograf dimana dilatasi serviks dan turunnya kepala dicatat, skala ke kiri memiliki nilai 0 sampai 10. Dengan tradisi, nilai 0 sampai 5 digunakan untuk mencatat tingkat keturunan janin.

Tabel dibawah menunjukkan Anda bagaimana mengkonversi stasiun kepala janin untuk yang sesuai tanda yang Anda tempatkan pada partograf dengan menulis O. (Ingat, Anda menandai penurunan janin dengan Os dan dilatasi serviks dengan Xs, sehingga tidak bingung.)

Description: Image result for corresponding position fetal head PARTOGRAPH

MOULDING DAN CAPUT FORMATION

 

Lima tulang terpisah dari tengkorak janin digabungkan bersama oleh sutura, yang cukup fleksibel selama kelahiran, dan ada juga dua area lunak yang lebih besar yang disebut fontanels .

Gerakan dalam sutura dan fontanel memungkinkan tulang tengkorak saling tumpang tindih sampai batas tertentu karena kepala dipaksa menuruni jalan lahir dengan kontraksi rahim.

Tingkat tumpang tindih tulang tengkorak janin disebut molding, dan dapat menghasilkan bentuk runcing atau rata ke kepala bayi saat lahir.

Description: Normal variations in moulding of the newborn skull, which usually disappears within 1F02D3 days after the birth.

( Variasi normal dari moulding yang akan hilang dalam 1 -2 hari )

CAPUT

Beberapa tengkorak bayi mengalami pembengkakan yang disebut caput di daerah yang menempel di serviks saat persalinan .

Hal ini biasa terjadi bahkan pada persalinan yang berlangsung normal.

Kapan pun Anda mendeteksi pembentukan molding atau caput di tengkorak janin saat bayi bergerak menyusuri jalan lahir, Anda harus lebih berhati-hati dalam mengevaluasi ibu karena kemungkinan ketidakseimbangan antara pembukaan panggul dan ukuran kepala bayi.

Pastikan bukaan panggul cukup besar agar bayi bisa melewatinya.

Sebuah panggul kecil biasa terjadi pada wanita yang kekurangan gizi sebagai anak-anak, dan sering menyebabkan persalinan yang berkepanjangan dan terhambat.

Description: A caput (swelling) of the fetal skull is normal if it develops centrally, but not if it is displaced to one side.

Sebuah caput (pembengkakan) tengkorak janin normal jika berkembang secara terpusat, tapi tidak jika berpindah ke satu sisi.

Penting! Pembengkakan di satu sisi kepala bayi yang baru lahir merupakan tanda bahaya dan harus segera dirujuk; darah atau cairan lainnya bisa terbentuk di tengkorak bayi.

MENCATAT MOULDING PADA PARTOGRAPH

Untuk mengidentifikasi moulding, pertama palpasi sutura pada kepala janin .

Tulang tengkorak yang paling mungkin tumpang tindih adalah tulang parietal, yang digabungkan dengan sutura sagital, dan memiliki fontanel anterior dan posterior ke depan dan belakang.

-sutura apposed: Ini saat tulang tengkorak berdekatan saling bersentuhan, tapi tidak tumpang tindih. Ini disebut moulding derajat 1 (+1).

-Sutura tumpang tindih tapi dapat direduksi: Ini saat Anda merasa satu tulang tengkorak saling tumpang tindih, tapi saat Anda menekan tulang tumpang tindih dengan lembut, ia akan kembali dengan mudah. Ini disebut moulding derajat 2 (+2).

-Sutura tumpang tindih dan tidak dapat direduksi: Ini saat Anda merasa satu tulang tengkorak saling tumpang tindih, tapi saat Anda mencoba mendorong tulang yang tumpang tindih, itu tidak akan kembali. Ini disebut moulding derajat 3 (+3).

Jika Anda menemukan +3 moulding dengan kemajuan persalinan yang buruk, ini mungkin mengindikasikan bahwa persalinan mengalami peningkatan risiko menjadi persalinan terhambat.

Bila Anda mendokumentasikan tingkat moulding pada partograf, gunakan skala dari 0 sampai +3, dan tulislah di deretan kotak yang tersedia:

-0 Tulang terpisahkan dan suturanya bisa dirasakan dengan mudah.

-+1 Bones hanya saling bersentuhan.

-+2 Tulang tumpang tindih tapi bisa dipisah dengan mudah dengan tekanan jari Anda.

-+3 Tulang tumpang tindih namun tidak bisa dipisahkan dengan mudah dengan tekanan oleh jari Anda.

Dalam partograf tersebut, tidak ada ruang khusus untuk mendokumentasikan formasi caput.

Namun, deteksi caput harus menjadi bagian dari penilaian Anda selama setiap pemeriksaan vagina.

Seperti moulding, Anda menilai tingkat caput sebagai 0, +1, +2 atau +3.

Karena sifat subyektifnya, menilai caput sebagai +1 atau +3 hanya menunjukkan caput 'kecil' dan 'besar'.

Anda dapat mendokumentasikan tingkat caput baik di bagian belakang partograf, atau pada catatan kesehatan ibu (jika Anda memilikinya).

KONTRAKSI RAHIM

Anda sudah tahu bahwa kontraksi uterus yang baik diperlukan untuk kemajuan persalinan yang baik .

Biasanya, kontraksi menjadi lebih sering dan bertahan lebih lama seiring dengan kemajuan Persalinan.

Kontraksi dicatat setiap 30 menit pada partograf di bagian mereka sendiri, yang berada di bawah baris jam / waktu.

Di sisi kiri tertulis 'Contractions per 10 mins' dan skala diberi nomor 1-5. Setiap kotak mewakili satu kontraksi, sehingga jika dua kontraksi dirasakan dalam 10 menit, Anda harus menaungi dua kotak.

•  Kotak dengan gambar dot menunjukkan kontraksi < 20 detik

•  Kotak dengan gambar diagonal menunjukkan kontraksi 20 40 detik

•  Kotak dengan gambar hitam menunjukkan kontraksi > 40 detik.

 

PENILAIAN KESEHATAN BAYI

 

Bagaimana Anda tahu bahwa janin dalam keadaan sehat selama persalinan dan persalinan?

Metode yang terbuka untuk Anda terbatas, namun Anda bisa menilai kondisi janin:

1.Dengan menghitung jantung janin berdetak setiap 30 menit;

2.Jika selaput janin sudah pecah, dengan memeriksa warna cairan ketuban.

FETAL HEART RATE SEBAGAI INDICATOR FETAL DISTRESS

Denyut nadi normal pada janin (37 minggu dan lebih) berada pada kisaran 120-160 denyut / menit.

Jika denyut jantung janin dihitung setiap saat dalam persalinan ada di bawah 120 denyut / menit atau di atas 160 denyut / menit, peringatan untuk menghitungnya lebih sering lagi sampai stabil dalam kisaran normal.

Hal ini biasa terjadi pada denyut jantung janin agar sedikit keluar dari rentang normal untuk sementara waktu dan kemudian kembali normal.

Namun, fetal distress selama persalinan dapat dinyatakan sebagai:

-Denyut jantung janin terus-menerus (selama 10 menit atau lebih) tetap di bawah 120 denyut / menit (dokter menyebutnya bradikardia janin persisten ).

-Denyut jantung janin terus-menerus (selama 10 menit atau lebih) tetap di atas 160 denyut / menit (dokter menyebutnya takikardia janin yang persisten ).

PENYEBAB FETAL DISTRESS

Alasan detak jantung janin menyimpang dari kisaran normal

Aliran darah plasenta ke janin terganggu, yang biasanya terjadi bila ada:

-Gangguan hipertensi pada kehamilan

-Anemia ibu

-Penurunan volume darah ibu (hipovolemia) akibat kehilangan darah, atau kehilangan cairan tubuh melalui muntah dan diare.

-Hipoksia maternal (kekurangan oksigen) akibat penyakit jantung atau paru ibu, atau tinggal di tempat yang sangat tinggi

-Sebuah plasenta yang 'berusia'

-Cairan ketuban menjadi sedikit, yang mencegah janin bergerak dengan mudah; tali pusar bisa dikompres ke dinding rahim oleh tubuh bayi

-Tali pusat dikompres karena prolaps (turun ke jalan lahir di depan janin), atau terjerat di sekitar leher bayi.

-Plasenta prematur memisahkan dari dinding rahim (plasenta abrupsi).

Dengan latar belakang itu, menghitung jantung janin berdetak setiap 30 menit dan merekamnya pada partograf, dapat membantu Anda mendeteksi tanda pertama penyimpangan untuk rentang normal.

Begitu Anda mendeteksi adanya kelainan denyut jantung janin, sebaiknya Anda tidak menunggu selama 30 menit lagi; hitung sesering mungkin dan mengatur rujukan dengan cepat jika bertahan selama lebih dari 10 menit.

MENCATAT FETAL HEART RATE PADA PARTOGRAPH

 

Detak jantung janin dicatat di bagian atas partograf setiap 30 menit pada tahap pertama persalinan (jika setiap hitungan berada dalam kisaran normal), dan setiap 5 menit pada tahap kedua.

Hitung denyut jantung janin:

-Sesering mungkin sekitar 10 menit dan putuskan apa yang harus dilakukan setelahnya.

-Hitung setiap lima menit jika cairan amnion (disebut liquor pada partograf) mengandung mekonium hijau atau hitam tebal.

-Kapan pun selaput janin pecah, karena kadang-kadang ada prolaps dan kompresi tali pusat, atau abrupsio plasenta saat cairan ketuban menyembur keluar.

Setiap kotak untuk jantung janin pada partograf mewakili 30 menit.

CAIRAN AMNION SEBAGAI INDICATOR FETAL DISTRESS

Indikator lain tentang gawat janin yang telah disebutkan adalah cairan amnion mekonium (cairan kehijauan atau kehitaman).

Cairan ketuban yang bernoda ringan mungkin tidak menunjukkan adanya gawat janin, kecuali disertai dengan penyimpangan denyut jantung janin yang di luar rentang normal.

Berikut pengamatan dilakukan pada setiap pemeriksaan vagina dan dicatat pada partograf, tepat di bawah rekaman denyut jantung janin.

-Jika selaput janin utuh, tulislah huruf 'I' (untuk 'Intact').

-Jika selaput ketuban pecah dan:

*Liquor tidak ada, tulis 'A' (untuk 'absen')

*Liquor clear, tulis 'C' (untuk 'Clear')

*Liquor bernoda darah, catat 'B'

*Liquor berwarna mekonium, catat 'M1' untuk liquor ringan, 'M2' sedikit tebal dan 'M3' untuk liquor yang sangat tebal seperti sup.

Rujuk wanita hamil tersebut ke tempat kerja ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi sedini mungkin jika Anda melihat:

-M1 liquor pada fase laten tahap pertama persalinan, bahkan dengan denyut jantung janin normal.

-M2 liquor pada tahap awal aktif persalinan, bahkan dengan denyut jantung janin normal.

-Cairan M3 dalam setiap tahap persalinan, kecuali persalinan berlangsung cepat.

PENILAIAN KESEHATAN IBU HAMIL

 

Selama persalinan, setelah evaluasi awal Anda yang menyeluruh, kesehatan ibu diperiksa dengan mengukur tanda vital ibu: tekanan darah, denyut nadi, suhu, dan output urin.

-Tekanan darah diukur setiap empat jam.

-Pulse direkam setiap 30 menit.

-Suhu direkam setiap 2 jam.

- urin output dicatat setiap kali bak

Jika Anda mengidentifikasi penyimpangan persisten dari kisaran normal dari pengukuran ini, rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.

 

 

 

 

- Dr Agus Juanda/ Hiperkes Physician / Occupational Health Physician

- Email : ajuanda_id@yahoo.com

- HP : 08122356880

 

 

 

PEMBUATAN HEALTH PLAN DI SEBUAH PERUSAHAAN ,SILAHKAN CALL 08122356880  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Home
About me
Site Map

website counter

Copy right @2011, www.kesehatankerja.com